Accés ainsecticidaLes mosquiteres tractades amb aigua i la implementació de la IRS a nivell familiar van contribuir a reduccions significatives en la prevalença de la malària autodeclarada entre les dones en edat reproductiva a Ghana. Aquesta troballa reforça la necessitat d'una resposta integral de control de la malària per contribuir a l'eliminació de la malaltia a Ghana.
Les dades d'aquest estudi provenen de l'Enquesta d'Indicadors de la Malària de Ghana (GMIS). La GMIS és una enquesta representativa a nivell nacional realitzada pel Servei d'Estadística de Ghana d'octubre a desembre de 2016. En aquest estudi, només van participar a l'enquesta dones en edat fèrtil d'entre 15 i 49 anys. Es van incloure a l'anàlisi les dones que tenien dades sobre totes les variables.
Per a l'estudi del 2016, el MIS de Ghana va utilitzar un procediment de mostreig per clústers multietapa a les 10 regions del país. El país es divideix en 20 classes (10 regions i tipus de residència: urbana/rural). Un clúster es defineix com una àrea d'enumeració censal (EC) que consta d'aproximadament 300-500 llars. A la primera etapa de mostreig, es seleccionen clústers per a cada estrat amb una probabilitat proporcional a la mida. Es van seleccionar un total de 200 clústers. A la segona etapa de mostreig, es va seleccionar aleatòriament un nombre fix de 30 llars de cada clúster seleccionat sense reemplaçament. Sempre que va ser possible, vam entrevistar dones d'entre 15 i 49 anys a cada llar [8]. L'enquesta inicial va entrevistar 5.150 dones. Tanmateix, a causa de la manca de resposta en algunes variables, es van incloure un total de 4.861 dones en aquest estudi, que representen el 94,4% de les dones de la mostra. Les dades inclouen informació sobre habitatge, llars, característiques de les dones, prevenció de la malària i coneixement de la malària. Les dades es van recollir mitjançant un sistema d'entrevistes personals assistides per ordinador (CAPI) en tauletes i qüestionaris en paper. Els gestors de dades utilitzen el sistema de processament de censos i enquestes (CSPro) per editar i gestionar les dades.
El resultat principal d'aquest estudi va ser la prevalença autodeclarada de la malària entre dones en edat fèrtil de 15 a 49 anys, definida com a dones que van declarar haver tingut almenys un episodi de malària en els 12 mesos anteriors a l'estudi. És a dir, la prevalença autodeclarada de la malària entre dones de 15 a 49 anys es va utilitzar com a indicador de la positivitat real de la prova RDT o de la microscòpia entre les dones, ja que aquestes proves no estaven disponibles entre les dones en el moment de l'estudi.
Les intervencions van incloure l'accés de les llars a mosquiteres tractades amb insecticida (MTI) i l'ús de mosquiteres tractades amb insecticida (IRS) durant els 12 mesos anteriors a l'enquesta. Les famílies que van rebre ambdues intervencions es van considerar unides. Les llars amb accés a mosquiteres tractades amb insecticida es van definir com a dones que vivien en llars que tenien almenys una mosquitera tractada amb insecticida, mentre que les llars amb IRS es van definir com a dones que vivien en llars que havien estat tractades amb insecticides en els 12 mesos anteriors a l'enquesta de dones.
L'estudi va examinar dues grans categories de variables de confusió, és a dir, les característiques familiars i les característiques individuals. Inclou les característiques de la llar; regió, tipus de residència (rural-urbana), sexe del cap de família, mida de la llar, consum d'electricitat de la llar, tipus de combustible per cuinar (sòlid o no sòlid), material del terra principal, material de la paret principal, material del sostre, font d'aigua potable (millorada o no millorada), tipus de lavabo (millorada o no millorada) i categoria de riquesa de la llar (pobre, mitjana i rica). Les categories de característiques de la llar es van recodificar segons els estàndards d'informació del DHS als informes del GMIS del 2016 i de l'Enquesta Demogràfica de Salut de Ghana (GDHS) del 2014 [8, 9]. Les característiques personals considerades incloïen l'edat actual de la dona, el nivell més alt d'educació, l'estat d'embaràs en el moment de l'entrevista, l'estat de l'assegurança mèdica, la religió, la informació sobre l'exposició a la malària en els 6 mesos anteriors a l'entrevista i el nivell de coneixement de la dona sobre els problemes de la malària. Es van utilitzar cinc preguntes de coneixement per avaluar els coneixements de les dones, incloent-hi el coneixement de les causes de la malària, els símptomes de la malària, els mètodes de prevenció de la malària, el tractament de la malària i la consciència que la malària està coberta pel Pla Nacional d'Assegurança de Salut de Ghana (NHIS). Les dones que van obtenir una puntuació de 0 a 2 es van considerar que tenien pocs coneixements, les dones que van obtenir una puntuació de 3 o 4 es van considerar que tenien coneixements moderats i les dones que van obtenir una puntuació de 5 es van considerar que tenien coneixements complets sobre la malària. A la literatura s'han associat variables individuals amb l'accés a mosquiteres tractades amb insecticides, l'IRS o la prevalença de la malària.
Les característiques de fons de les dones es van resumir utilitzant freqüències i percentatges per a variables categòriques, mentre que les variables contínues es van resumir utilitzant mitjanes i desviacions estàndard. Aquestes característiques es van agregar per estat d'intervenció per examinar possibles desequilibris i estructura demogràfica que indiquen un possible biaix de confusió. Es van utilitzar mapes de contorn per descriure la prevalença de la malària autodeclarada entre les dones i la cobertura de les dues intervencions per ubicació geogràfica. L'estadística de la prova de khi quadrat de Scott Rao, que té en compte les característiques de disseny de l'enquesta (és a dir, estratificació, agrupació i pesos de mostreig), es va utilitzar per avaluar l'associació entre la prevalença de la malària autodeclarada i l'accés tant a les intervencions com a les característiques contextuals. La prevalença de la malària autodeclarada es va calcular com el nombre de dones que havien experimentat almenys un episodi de malària en els 12 mesos anteriors a l'enquesta dividit pel nombre total de dones elegibles examinades.
Es va utilitzar un model de regressió de Poisson ponderat modificat per estimar l'efecte de l'accés a intervencions de control de la malària sobre la prevalença de la malària autodeclarada per les dones16, després d'ajustar per la probabilitat inversa dels pesos del tractament (IPTW) i els pesos de l'enquesta mitjançant el model "svy-linearització" a Stata IC. (Stata Corporation, College Station, Texas, EUA). La probabilitat inversa del pes del tractament (IPTW) per a la intervenció "i" i la dona "j" s'estima com:
Les variables de ponderació finals utilitzades en el model de regressió de Poisson s'ajusten de la manera següent:
Entre elles, \(fw_{ij}\) és la variable de pes final de l'individu j i la intervenció i, \(sw_{ij}\) és el pes mostral de l'individu j i la intervenció i al GMIS del 2016.
L'ordre de postestimació "margins, dydx (intervention_i)" de Stata es va utilitzar per estimar la diferència marginal (efecte) de la intervenció "i" sobre la prevalença de la malària autodeclarada entre les dones després d'ajustar un model de regressió de Poisson ponderat modificat per controlar totes les variables de confusió observades.
També es van utilitzar tres models de regressió diferents com a anàlisis de sensibilitat: regressió logística binària, regressió probabilística i models de regressió lineal per estimar l'impacte de cada intervenció de control de la malària en la prevalença de la malària autodeclarada entre les dones ghaneses. Es van estimar intervals de confiança del 95% per a totes les estimacions de prevalença puntual, les ràtios de prevalença i les estimacions d'efecte. Totes les anàlisis estadístiques d'aquest estudi es van considerar significatives a un nivell alfa de 0,050. Per a l'anàlisi estadística es va utilitzar Stata IC versió 16 (StataCorp, Texas, EUA).
En quatre models de regressió, la prevalença de la malària autodeclarada no va ser significativament més baixa entre les dones que rebien ITN i IRS en comparació amb les dones que rebien només ITN. A més, en el model final, les persones que utilitzaven tant ITN com IRS no van mostrar una reducció significativa de la prevalença de la malària en comparació amb les persones que utilitzaven només IRS.
Impacte de l'accés a intervencions contra la malària en la prevalença de la malària declarada per les dones segons les característiques de la llar
Impacte de l'accés a les intervencions de control de la malària en la prevalença autodeclarada de la malària entre les dones, segons les característiques de les dones.
Un paquet d'estratègies de prevenció del control del vector de la malària va ajudar a reduir significativament la prevalença autodeclarada de la malària entre les dones en edat reproductiva a Ghana. La prevalença autodeclarada de la malària va disminuir un 27% entre les dones que utilitzaven mosquiteres tractades amb insecticida i IRS. Aquesta troballa és coherent amb els resultats d'un assaig controlat aleatori que va mostrar taxes significativament més baixes de positivitat de la DT de la malària entre les usuàries d'IRS en comparació amb les no usuàries d'IRS en una zona amb alta endemicitat de malària però alts estàndards d'accés a ITN a Moçambic [19]. Al nord de Tanzània, es van combinar mosquiteres tractades amb insecticida i IRS per reduir significativament les densitats d'Anopheles i les taxes de vacunació amb insectes [20]. Les estratègies integrades de control de vectors també estan recolzades per una enquesta de població a la província de Nyanza, a l'oest de Kenya, que va trobar que la fumigació d'interiors i les mosquiteres tractades amb insecticida eren més efectives que els insecticides. La combinació pot proporcionar una protecció addicional contra la malària. Les xarxes es consideren per separat [21].
Aquest estudi va estimar que el 34% de les dones havien tingut malària en els 12 mesos anteriors a l'enquesta, amb un interval de confiança del 95% del 32-36%. Les dones que vivien en llars amb accés a mosquiteres tractades amb insecticides (33%) tenien taxes d'incidència de malària autodeclarades significativament més baixes que les dones que vivien en llars sense accés a mosquiteres tractades amb insecticides (39%). De la mateixa manera, les dones que vivien en llars ruixades tenien una taxa de prevalença de malària autodeclarada del 32%, en comparació amb el 35% de les llars no ruixades. Els lavabos no s'han millorat i les condicions sanitàries són deficients. La majoria són a l'aire lliure i s'hi acumula aigua bruta. Aquestes masses d'aigua estancades i brutes proporcionen un caldo de cultiu ideal per als mosquits Anopheles, el principal vector de la malària a Ghana. Com a resultat, els lavabos i les condicions de sanejament no van millorar, cosa que va conduir directament a un augment de la transmissió de la malària dins de la població. S'han d'intensificar els esforços per millorar els lavabos i les condicions de sanejament a les llars i les comunitats.
Aquest estudi té diverses limitacions importants. En primer lloc, l'estudi va utilitzar dades d'enquestes transversals, cosa que dificultava la mesura de la causalitat. Per superar aquesta limitació, es van utilitzar mètodes estadístics de causalitat per estimar l'efecte mitjà del tractament de la intervenció. L'anàlisi ajusta l'assignació del tractament i utilitza variables significatives per estimar els resultats potencials per a les dones les llars de les quals van rebre la intervenció (si no hi va haver intervenció) i per a les dones les llars de les quals no van rebre la intervenció.
En segon lloc, l'accés a mosquiteres tractades amb insecticida no implica necessàriament l'ús de mosquiteres tractades amb insecticida, per la qual cosa cal anar amb compte a l'hora d'interpretar els resultats i les conclusions d'aquest estudi. En tercer lloc, els resultats d'aquest estudi sobre la malària autodeclarada entre les dones són un indicador de la prevalença de la malària entre les dones en els darrers 12 mesos i, per tant, poden estar esbiaixats pel nivell de coneixement de les dones sobre la malària, especialment pels casos positius no detectats.
Finalment, l'estudi no va tenir en compte els múltiples casos de malària per participant durant el període de referència d'un any, ni el moment precís dels episodis i les intervencions contra la malària. Ateses les limitacions dels estudis observacionals, els assajos controlats aleatoris més robustos seran una consideració important per a futures investigacions.
Les llars que van rebre tant MTI com IRS van tenir una prevalença de malària autodeclarada més baixa en comparació amb les llars que no van rebre cap de les dues intervencions. Aquesta troballa dóna suport a les crides a la integració dels esforços de control de la malària per contribuir a l'eliminació de la malària a Ghana.
Data de publicació: 15 d'octubre de 2024